SamcoHealth

Articles

Events

Products

Educations

Formulir Farmakovigilans

Layanan Pelaporan Efek Samping Obat (MESO) PT Samco Farma sebagai wujud komitmen kami terhadap keamanan produk.

A. Informasi Pelapor

Jenis Kelamin

Nama

No. Telepon

Profesi/Pekerjaan

Tanggal Pelaporan

B. Informasi Pasien

Pasien sama dengan Pelapor

Inisial/Nama Pasien

Jenis Kelamin

Berat Badan (Kg)

Usia (Tahun)

Profesi/Pekerjaan

C. Informasi Efek Samping Obat

Tanggal mulai mengalami efek samping

Cara penggunaan

Nama Obat

No. Batch (Jika Ada)

Nomor batch adalah kode produksi obat yang tertera pada kemasan dan terdiri dari kombinasi angka dan/atau huruf. Kode ini umumnya dicantumkan dengan tulisan Batch No. atau BN.

Tujuan/Indikasi Penggunaan

Dosis

Deskripsi efek samping yang dialami oleh pasien

Apakah Efek Samping Obat berkurang/sembuh setelah obat dihentikan ?

Tanggal Efek Samping Obat berhenti/selesai?

Kondisi pasien setelah Efek Samping Obat berhenti/selesai?

Apakah Efek Samping Obat timbul kembali setelah obat diberikan kembali?

D. Obat Lain Yang Dikonsumsi Bersamaan

Tidak ada obat lain yang dikonsumsi bersamaan. Klik (Tambah Obat) jika ada.

ℹ️

Catatan: Untuk bantuan darurat medis, harap segera hubungi dokter atau rumah sakit terdekat. Formulir ini hanya untuk pelaporan data.

Address:
JL. Jend Gatot Subroto KM 1.2 No 27, RT.003/RW.001. Uwung Jaya, Kec. Cibodas, Kota Tangerang, Banten 15138

Articles

Events

Educations

Our Services

Pharmacovigilance

Subscribe To Our Social Media!

Home

Articles

Events

Products

Profile